UNIVERSITà DEGLI STUDI DI FOGGIA
DIPARTIMENTI DI AREA MEDICA
Modello richiesta affidamento incarico coordinatore del tirocinio 

Ai Direttori di Dipartimento
Il sottoscritto ___________________________________________ C.F. ____________________________ nato a ______________________________ il ____________ residente a _________________________ via ____________________________ tel _____________________e-mail __________________________
avendo preso visione del Bando di Selezione prot. n. _________ del _________, rep. n. ____________________

chiede di ricoprire, per il triennio 2015-2018

l’incarico di Coordinatore del Tirocinio per il:
Corso di Laurea in _________________________

Il sottoscritto dichiara, quindi, di essere in servizio presso ___________________________________ --------

Unità Operativa________________________________________________________________________

Qualifica e incarico attualmente ricoperto
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Le comunicazioni riguardanti la presente procedura selettiva devono essere inviate al seguente indirizzo (indicare solo se diverso dall’indirizzo di residenza):
Via _______________________________________________ Cap _______________ Comune di ____________________________________________________

Si allega la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà relativa ai titoli posseduti e documento di riconoscimento in corso di validità, in conformità a quanto previsto dall’art. 5 dell’Avviso di vacanza.

____________________, ____________					firma
	(luogo)			(data)
							______________________________________________

Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà
(Art. 47 e art. 38, comma 3 del D.P.R. 445/2000)

Io sottoscritto/a 	,
nato/a a 	il 	,
residente nel Comune di 	,
Via 	n.	

•	consapevole che in caso di dichiarazione mendace è perseguibile a norma del Codice Penale artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000);
•	informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e per finalità, anche di tipo statistico, strettamente connesse alle attività istituzionali dell’Ente;
d i c h i a r a
- di possedere il Diploma di Laurea Specialistica/ Magistrale in ______________________________ conseguito il __________________________ presso __________________
- di possedere almeno 3 (tre) anni di documentata pregressa esperienza di coordinamento didattico (il possesso di questo requisito dovrà essere opportunamente dettagliato nel curriculum vitae)
- di possedere almeno 5 (cinque) anni di documentata esperienza professionale pregressa quale titolare di insegnamento in discipline professionalizzanti nello specifico profilo professionale in corsi universitari (il possesso di questo requisito dovrà essere opportunamente dettagliato nel curriculum vitae)
- che tutte le ulteriori informazioni contenute nel curriculum vitae datato e sottoscritto allegato alla presente dichiarazione corrispondono a verità.

	il/la dichiarante

______________, lì _______________	________________________________________

Ai sensi dell'art. 38, comma 3, del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, la sottoscrizione non viene autenticata in quanto alla dichiarazione si allega copia di un documento valido di identità.
L’Amministrazione si riserva di effettuare controlli a campione per verificare la veridicità di quanto dichiarato. Eventuali dichiarazioni mendaci saranno segnalate all’Autorità Giudiziaria.

RICEVUTA PRESENTAZIONE DIRETTA DELLA DOMANDA
da compilare a cura dell’addetto al ritiro della domanda

Il Prof./Dott./Sig. ____________________________________ ha presentato domanda per l’affidamento dell’incarico di Coordinatore del Tirocinio per il Corso di Laurea in ____________________________________________________ per il triennio 2015/2018.

Luogo e data, ____________________

									L’incaricato del ritiro

								______________________________